أتعهد أنا الموقع أدناه بأن جميع البيانات المذكورة أعلاه والوثائق المرفقة كاملة صحيحة

I the undersigned undertake the completeness and accuracy of the above information and attached

documents

Signature -----------------------------التوقيع Applicant name مقدم الطلب

أتعهد أنا الموقع أدناه بأنني قمت بالتحقق من صحة جميع البيانات والمستندات المؤيدة للطلب الوارد أعلاه

I the undersigned confirm that I have checked the accuracy and completeness of the above information

and supporting documents

Signature ----------------------- توقيع Name--------------------------- الاسم

ختم

Stamp

For Official Use By ADX Only

Transaction Numbe رقم العملية

Employee Name----------------------------------------------------------------------اسم الموظف

Final Approval -------------------------------------------------الموافقة النهائية

للاستخدام الخاص بسوق أبوظبي للأوراق المالية

نموذج طلب إصدار شهادة ورقة مالية

Security certificate issuing request form

اسم الورقة المالية

Listed security name

أسم المستثمر

Investor Name

رقم المستثمر

Investor Number

العدد كتابة Quantity in words	العدد بالأرقام Quantity in figures

Date

التاريخ

لاستخدام الجهات المعتمدة لدى سوق أبوظبي للأوراق المالية فقط

For ADX Authorize Member Use Only